Как выглядит образец заполнения адресного листка убытия в 2019
Рассмотрим образец заполнения адресного листка убытия.
Какие действия необходимо выполнить
На основании поданного заявления на снятие с учета выдается адресный листок убытия. Образец заполнения адресного листка убытия (форма № 7) находится на информационном стенде в отделении ГУВМ МВД или же на нашем сайте.
Заполнение формы
Форма бланка адресного листка убытия является установленной и содержит данные о перемещении гражданина по территории РФ. Документ заполненяется в двух экземплярах.
Анкета включает в себя 17 пунктов.
Лицевая сторона содержит следующую информацию:
- Имя.
- Фамилия.
- Отчество (при наличии).
- Дата рождения гражданина. Название месяца записывается прописью, а число и год — цифрами.
- Пол.
- Место рождения согласно паспорту или свидетельству о рождении.
- Гражданство.
- Информация о регистрации по месту жительства или пребывания. Первой указывается дата и полный адрес.
- Наименование органа регистрационного учета. В этом пункте указывается название и код.
- Вид, серия, номер, дата и орган выдачи удостоверяющего личность документа.
- Новый адрес жительства или проживания.
На оборотной стороне расположены пункты 12-17. Пункты 13, 14, 15 являются необязательными и заполняются при необходимости. Заявитель должен указать следующую информацию:
- Адрес предыдущего места жительства. Фактически здесь дублируется п.8.
- В случае переезда в пределах одного населенного пункта указывается новый адрес места жительства.
- При наличии изменений в личных данных (Ф.И.О., пол, дата рождения) — они должны быть указаны в данном пункте.
- Указываются причины изменения личных данных.
- Лицо, составившее документ, указывает дату заполнения формы и ставит подпись.
- В последнем пункте ставится дата и подпись должностного лица, которое ответственно за правильность заполнения бланка. Наличие этих отметок подтверждает правильность заполнения и достоверность указанных данных.
Скачать (DOCX, 12KB)
Выход из гражданства Российской Федерации совершеннолетних лиц в упрощенном порядке
Выход из гражданства Российской Федерации осуществляется на основании добровольного волеизъявления гражданина. При выходе из гражданства Российской Федерации на основании части второй статьи 19 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» от 31 мая 2002 г 62-ФЗ лица, проживающие на территории иностранного государства, представляют:
- Заявление (приложение № 5 (образец заполнения Приложения №5) или заполнение через интернет-сервис https://nation.kdmid.ru ), составленное на русском языке в двух экземплярах по соответствующей форме, заполненное от руки разборчиво или с помощью технических средств, без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков, с исчерпывающими ответами на все содержащиеся в бланке заявления вопросы. Названия немецких организаций, городов, улиц пишутся русскими буквами.
Заполнение заявления по вопросам гражданства через интернет-сервис не является началом процедуры оформления гражданства либо выхода из гражданства. Документы по вопросам гражданства и распечатанное с сайта заявление с регистрационным номером или штрих-кодом подаются заявителем лично в российское консульское учреждение по месту жительства.
В случае обнаружения ошибок в печатной версии заявления, возникших по техническим причинам, необходимо их исправить (сохраните анкету в формате doc (редактор Word) по форме, соответствующей конкретным основаниям приобретения или прекращения гражданства Российской Федерации (приложение № 5, внесите необходимые исправления в документ в формате doc и распечатайте этот документ).
Обращаем внимание на необходимость правильного и полного внесения перечня требуемых документов в пункт анкеты «Вместе с заявлением представляю следующие документы» .
- Действующий заграничный паспорт российского гражданина с копиями страниц с персональными данными. ВАЖНО! В случае изменения заявителем своей фамилии, имени или отказа от отчества представляются все документы, связанные с переменой фамилии, имени или отказа от отчества: свидетельство о перемене фамилии, имени, или отчества (российское или немецкое, заверенное штампом «апостиль» и переведенное на русский язык), верность перевода должна быть удостоверена российским нотариусом или консульским должностным лицом, выполняющим функции нотариуса, свидетельство о браке/разводе с указанием фамилии после заключения/расторжения брака (российское или немецкое, заверенное штампом «апостиль» и переведенное на русский язык, верность перевода должна быть удостоверена российским нотариусом или консульским должностным лицом, выполняющим функции нотариуса) или выписка из семейной книги ФРГ, также со штампом «апостиль» и переводом (верность перевода должна быть удостоверена российским нотариусом или консульским должностным лицом, выполняющим функции нотариуса) оригинал и копия.
- Документ, подтверждающий разрешение полномочного органа иностранного государства на проживание в данном государстве (в случае отсутствия этих данных в паспорте заявителя). Таким документом может являться вид на жительство (Aufenthaltserlaubnis), вклеенный в российский заграничный паспорт, или иной документ, подтверждающий разрешение на проживание в ФРГ, а также удостоверение личности гражданина ФРГ — Ausweis. Делается перевод на русский язык всего документа. Верность перевода должна быть удостоверена российским нотариусом или консульским должностным лицом, выполняющим функции нотариуса.
- Документ о снятии с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации — штамп во внутреннем паспорте о снятии с регистрационного учета, либо уведомление территориального органа МВД России о снятии с регистрационного учета или оригинал адресного листка убытия со штампом о снятии с регистрационного учета. Другие документы к рассмотрению не принимаются. Приказ МВД России от 31 декабря 2017 г. № 984 «Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации» (статьи 36, 54, 54.1, 54.2, 55); Истребование справки о снятии с регистрационного учета.
- Документ полномочного органа иностранного государства о наличии у заявителя иного гражданства (Pass, Ausweis) или подтверждение возможности предоставления заявителю иного гражданства в случае его выхода из гражданства Российской Федерации (Einbürgerungszusicherung), для детей – Kinderreisepass. Документы подлежат переводу на русский язык, верность перевода должна быть удостоверена российским нотариусом или консульским должностным лицом, выполняющим функции нотариуса. Einbürgerungszusicherung удостоверяется штампом «апостиль», должно быть переведено на русский язык, включая «апостиль». Верность перевода документов удостоверяется российским нотариусом или консульским должностным лицом, выполняющим функции нотариуса.
- Три биометрические фотографии заявителя размером 3,5×4,5 сантиметра на матовой фотобумаге.
- Документ налогового органа Российской Федерации об отсутствии задолженности по уплате налогов (оригинал). Справка налогового органа Российской Федерации об отсутствии задолженности по уплате налогов истребуется заявителем самостоятельно в органах ФНС Приказом МНС России от 12 марта 2004 г. №БГ-3-23/192@ Письмо ФНС России от 6 ноября 2007 г. № СК-6-26/868@ о порядке выдачи налоговыми органами документов об отсутствии задолженности по уплате налогов на территории Российской Федерации физическим лицам, выходящим из гражданства Российской Федерации. Если у заявителя возникают сложности с получением справки по последнему месту жительства в России, следует обращаться в Межрегиональную инспекцию Федеральной налоговой службы Российской Федерации по централизованной обработке данных (МИ ФНС России по ЦОД):МИ ФНС России по ЦОД,
125373, Москва, Походный проезд, домовладение 3, либо через портал www.nalog.ru в форме электронного обращения. Телефон службы поддержки: +7 (495) 913-07-60, факс: +7(495) 913-07-79. Предъявление справки обязательно для всех совершеннолетних заявителей. Справка должна покрывать год, предшествующий году подачи заявления.
Заявление о выходе из российского гражданства считается принятым к рассмотрению со дня подачи всех необходимых и надлежащим образом оформленных документов с личной подписью заявителя и датой подачи документов. Заявления, присланные по почте, не рассматриваются. Оплата консульского сбора осуществляется только после того, как все необходимые документы собраны и проверены консульским должностным лицом.
Заявления и документы, оформленные ненадлежащим образом, не принимаются к рассмотрению и возвращаются заявителю.
Представление заявителем подложных документов или сообщение заведомо ложных сведений является основанием для отклонения заявления.
В случае отклонения заявления консульский сбор заявителю не возвращается.
После принятия заявления удостоверение личности и оригиналы документов возвращаются заявителю. В соответствии с пунктом 36 Положения о порядке рассмотрения вопросов гражданства решения по заявлениям об изменении гражданства в упрощенном порядке принимаются дипломатическими представительствами и консульскими учреждениями Российской Федерации по согласованию с МИД России и ФСБ России. (в ред. Указа Президента Российской Федерации от 04 августа 2016 г. № 395). Рассмотрение заявлений об изменении гражданства в упрощенном порядке в каждом из названных органов и принятие по ним решений осуществляется в срок до шести месяцев со дня подачи заявления и представления всех необходимых документов, оформленных надлежащим образом. (в ред. Указа Президента Российской Федерации от 06 августа 2014 г. № 551). По завершении согласования выдается справка установленного образца о выходе из российского гражданства. Паспорт гражданина Российской Федерации, заграничный паспорт и вкладыш в свидетельство о рождении или паспорт гражданина СССР образца 1974 г. (при наличии) лица, которому разрешен выход из гражданства Российской Федерации, подлежат изъятию.
За оказание консульской услуги взимается консульский сбор в размере 57 евро. Оплата производится в кассе консульского отдела банковской картой после сдачи документов.
Как правильно заполнить адресный листок прибытия: пример
В этой статье мы расскажем, как правильно заполнить адресный листок прибытия, если вам придется делать это самостоятельно или вы решительно настроены проконтролировать результат заполнения. По общим правилам регламент предоставления услуг по регистрационному учету предписывает заполнять листок уполномоченным сотрудником ГУВД.
Как правильно заполнить
Адресный листок прибытия — документ, необходимый для регистрации гражданина РФ или иностранца – по месту жительства или по месту пребывания – органами ГУВМ МВД. Он заполняется в случае переезда гражданина с одного места на другое в пределах страны.
Пример заполнения адресного листка прибытия формы 2 можно посмотреть на нашем сайте или на стендах в отделении ГУВД. Этот документ имеет унифицированную форму и представляет собой двусторонний бланк размерами 105Х145 мм. Важно сохранить размеры документа, если придется самостоятельно распечатывать форму.
Заполнить бланк можно от руки или с использованием машинных средств. Исправления или неразборчивый почерк не допускаются.
Итак, вам нужно заполнить анкету из 16 пунктов. На лицевой стороне отображается следующая информация:
- Имя (полностью).
- Фамилия.
- Отчество (если имеется).
- Дата рождения в формате «день, месяц, год», причем месяц нужно записать прописью, а число и год – цифрами.
- Пол.
- Место рождения указывается так же, как в паспорте или свидетельстве о рождении, даже если таких названий населенных пунктов и административно-территориальных единиц уже не существует.
- Гражданство.
- Регистрация по месту жительства или месту пребывания. Сначала требуется указать дату, а затем адрес – в соответствии с заявлением о регистрации.
- Орган регистрационного учета. Правильное название и код подразделения можно найти на информационных стендах отделения или в интернете на официальном сайте ГУВМ МВД, если листок заполняется в электронном виде.
- Документ, удостоверяющий личность. Указываете вид документа серию, номер, дату и орган, выдавший его.
- Адрес прежнего места регистрации заполняется в соответствии с записью в паспорте.
Пункты 12-14 оборотной стороны заполняются при необходимости. От заявителя потребуются следующие сведения:
- Адрес нового места жительства или пребывания, если переезд состоялся в пределах одного населенного пункта.
- ФИО, дата рождения, пол, если были изменения в связи со вступлением в брак или по иным причинам.
- Прочие причины изменений личных данных нужно указать в этом пункте.
- Дата составления документа и подпись лица, его составившего.
- Дата регистрации документа вносится должностным лицом, ответственным за правильность заполнения бланка. Если все данные верны, он ставит подпись и вместе с остальными документами передает адресный листок в орган регистрационного учета для принятия решения.
Документ заполняется в двух экземплярах. Один будет направлен в подразделение адресно-справочной работы территориального органа, а второй будет храниться в адресно-справочной картотеке регистрирующего органа.
Предложенный на сайте пример может быть использован также как образец заполнения адресного листка прибытия для новорожденных и несовершеннолетних детей другого возраста.
Важно: услуга регистрации производится бесплатно, поэтому бланк выдается и заполняется сотрудником ГУВД безвозмездно, госпошлину также платить не нужно.
Листок убытия с прежнего места жительства
Меняя место проживания, граждане могут получить адресный листок убытия при снятии с регистрационного учета по прежнему месту жительства.
Каковы требования к данному документу, в каких случаях выдается, обязательно ли его получать, впоследствии представлять при регистрации по новому месту пребывания. В статье вы найдете ответы на эти вопросы и некоторые рекомендации по процедуре оформления при снятии и постановке на регистрационный учет.
Уважаемые читатели!
В статьях содержатся варианты решения типовых проблем.
Бесплатно помочь найти ответ на Ваш персональный вопрос помогут наши юристы. Для решения Вашей проблемы, звоните:
Вы можете также получить бесплатную консультацию онлайн.
Способы снятия с учета
Согласно действующему законодательству РФ местом жительства является жилое помещение (дом, квартира), где гражданин проживает постоянно или временно. Меняя адрес своего пребывания необходимо произвести действия по перерегистрации: снятия с учета по адресу, где человек проживал прежде, дальнейшей регистрации. Для этого лицо обращается в орган, уполномоченный принимать и выдавать документы, с соответствующим заявлением. После проведенной процедуры получает паспорт с отметкой (штампом) о выписке, листок убытия с прежнего места жительства.
Существует два варианта:
- подать соответствующее заявление о снятии с учета при переезде;
- прибыв по новому адресу, одновременно с пропиской оформить выписку, то есть снятие с учета будет произведено автоматически.
В первом случае нужно самостоятельно обратиться в уполномоченный орган регистрации или территориальное подразделение органов по вопросам миграции по предыдущему адресу пребывания с заявлением, составленным в письменной форме, в приложение предоставить паспорт, где после проведения процедуры будет проставлен соответствующий штамп. В этом случае сотрудник должен оформить и выдать адресный листок убытия гражданину на руки, где отображаются:
- ФИО обратившегося;
- все данные согласно паспорту;
- дата, место рождения;
- гражданство;
- постоянный адрес прописки;
- дата постановки на регистрационный учет.
Второй вариант имеет ряд преимуществ. Во-первых, нет необходимости дважды посещать паспортный стол, чтобы оформить регистрацию, достаточно один раз по прибытию на новое место жительства обратиться в соответствующую инстанцию, подать два заявления: о выписке с прежнего места жительства и о прописке по новому адресу. Во-вторых, сроки регистрации не изменяются (документы вам выдадут через 3 дня), то есть, вы экономите время, избавляя себя от необходимости дважды стоять в очередях. В-третьих, зарегистрировать вас должны не требуя листок убытия.
Важно знать! Листок убытия с прежнего места жительства не входит в список обязательных для подачи на регистрацию документов. Если сотрудник паспортного стола отказывается вас прописать на том основании, что листок убытия отсутствует, знайте, его действия не правомерны и подлежат обжалованию. Административный регламент запрещает на таком основании выносить отказ в регистрации.
Список предоставляемых документов
Если при изменении жительства в пределах РФ или выезде на пмж, вас не выписали, отметка в паспорте не проставлена, адресный листок убытия получить не удалось, то оформить прописку по новому адресу можно одновременно с выпиской по прежнему. В уполномоченный орган района, где вы намерены проживать, подаются документы:
- гражданский паспорт;
- для несовершеннолетних – свидетельство о рождении;
- заявление установленной формы;
- правоустанавливающий или иной документ на жилье, как основание для вселения.
В территориальном подразделении ГУВМ МВД можно ознакомиться с образцами заполнения бумаг. Бланки и заявления заполняются от руки машинописным, разборчивым текстом или на компьютере. При отсутствии листка убытия с места вашего прежнего жительства, сотрудник должен истребовать заявление с указанием причины отсутствия адресного листка, но отказать в регистрации не имеет права.
Образцы документов
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что листок у бытия с прежнего места жительства выдадут, если сниматься с учета вы будете самостоятельно. При одновременной процедуре выписки, прописки по новому адресу проживания предъявлять лист убытия не обязательно, достаточно заявления с указанием причины его отсутствия (утерянный документ не имеет смысла восстанавливать). Отказ сотрудника территориального подразделения органа по вопросам миграции в регистрации на основании отсутствия этого листка можно смело обжаловать.
Бесплатная консультация юриста
Внимание! В связи с непрерывными изменениями в законодательстве, юридическая информация на этой странице могла устареть!
Наш юрист может бесплатно Вас проконсультировать – напишите Ваш вопрос в форме ниже:
Предыдущая
Смена места жительстваСмена постоянного места жительства и регистрации
Следующая
Смена места жительстваНужно ли менять ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) при смене места жительства
Адресный листок убытия. Форма № 7: бланк, образец 2021
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма N 7
--------------------------------------------------------------------------- ¦ В АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ форма N 7 ¦ ¦ ¦ ¦1. Фамилия _____________________________________________________________¦ ¦2. Имя _____________________________________________________________¦ ¦3. Отчество (при наличии) _______________________________________________¦ ¦4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен.¦ ¦6. Место рождения: страна _______________________________________________¦ ¦регион __________________________________________________________________¦ ¦район ___________________________________________________________________¦ ¦город ___________________________________________________________________¦ ¦населенный пункт ________________________________________________________¦ ¦7. Гражданство __________________________________________________________¦ ¦8. Был зарегистрирован по месту: жительства с "__" ______________ ____ г.¦ ¦по адресу: пребывания до "__" ______________ ____ г.¦ ¦регион __________________________________________________________________¦ ¦район ___________________________________________________________________¦ ¦город ___________________________________________________________________¦ ¦населенный пункт ________________________________________________________¦ ¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦ ¦9. Орган регистрационного учета: ________________________________________¦ ¦__________________________________________ код __________________________¦ ¦10. Документ, удост. личность: вид ____________________________________¦ ¦серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.¦ ¦орган, выдавший документ ________________________________________________¦ ¦____________________________________ код ________________________________¦ ¦11. Куда выбыл: страна _____________________________________________¦ ¦регион __________________________________________________________________¦ ¦район ___________________________________________________________________¦ ¦город ___________________________________________________________________¦ ¦населенный пункт ________________________________________________________¦ ¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦ ---------------------------------------------------------------------------
Размер 105 x 145
Форма N 7
(оборотная сторона)
--------------------------------------------------------------------------- ¦12. Откуда прибыл: страна ____________________________________________¦ ¦регион __________________________________________________________________¦ ¦район ___________________________________________________________________¦ ¦город ___________________________________________________________________¦ ¦населенный пункт ________________________________________________________¦ ¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦ ¦ ¦ ¦13. Переехал в том же населенном пункте на: ¦ ¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦ ¦14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на: ¦ ¦фамилия ________________________________________________________________¦ ¦имя ________________________________________________________________¦ ¦отчество ________________________________________________________________¦ ¦дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен. ¦ ¦15. Прочие причины: _____________________________________________________¦ ¦16. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись __________¦ ¦17. Снятие с рег. учета "__" __________ ____ г. Подпись __________¦ ¦ ¦ ¦ оформил ¦ ¦ ¦ ¦Блок машиночитабельных данных ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦ ФИО ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Размер 105 x 145
Источник — Приказ ФМС России от 11. 09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Лист убытия бланк
Адресный листок убытия (форма 7): образец заполнения
Изменение адреса проживания связано с процедурой снятия с учета по прежнему адресу проживания и постановкой на учет по новому месту жительства. Одним из документов, часто запрашиваемых при оформлении такой процедуры, является листок убытия. В статье рассмотрена обязательность наличия такого документа по законодательству РФ, приведен образец заполнения адресного листка убытия (форма 7).
Для снятия с учета по месту проживания необходимо лично обратиться к лицу, ответственному за прием и передачу документов в органы регучета (это может должностное лицо МФЦ), и предоставить следующие документы:
- паспорт;
- заявление о снятии с регучета в произвольной форме;
- адресный листок убытия.
Обязательно ли наличие листка убытия?
Вопросами миграции в России занимается МВД. Процедура снятия с учета по месту жительства установлена Приказом ФМС России от 11. 09.2012 № 288. Так, п. 31 Приказа установлено право граждан при прибытии к новому месту жительства предоставить форму № 7, выданную по прежнему адресу проживания. Выдать ее должно лицо, ответственное за прием и передачу документов в органы регучета. Но наличие такой справки не обязательно, и отказ в регистрации при его отсутствии незаконен. Поэтому, если у вас нет данного документа, миграционная служба по новому месту жительства в паспорте сделает две отметки: о выбытии и о прибытии.
Образец листка убытия с прежнего места жительства
Форма анкеты установлена Приказом № 288 и известна как форма № 7. Скачать бланк (адресный листок убытия, форма 7) можно в конце статьи. Трудностей при заполнении анкеты обычно не возникает. Она состоит из 17 пунктов.
Лицевая сторона содержит следующую информацию:
- Имя (полностью).
- Фамилия.
- Отчество (если имеется).
- Дата рождения в формате «ДД, ММ, ГГГГ». Важно: месяц — прописью, а число и год — цифрами.
- Пол.
- Место рождения указывается так, как записано в паспорте или свидетельстве о рождении.
- Гражданство.
- Данные о регистрации по адресу проживания или пребывания. Сначала указывается дата, затем полный адрес.
- Орган регучета: указывается название и код подразделения, в которое подаются заявление и форма № 7.
- Удостоверяющий личность документ с указанием вида, серии, номера, даты и органа, выдавшего его.
- Новый адрес.
Оборотная сторона содержит пункты 12–17, из них обязательным является только двенадцатый, остальные заполняются по необходимости:
- Адрес бывшего места жительства. Повторяет информацию из п. 8.
- Новый адрес проживания, если переезд состоялся внутри одного и того же населенного пункта.
- Если произошли изменения Ф.И.О. и других сведений (даты рождения, пола), их нужно будет указать в этом пункте.
- Указываем, почему изменились личные данные.
- Лицо, заполняющее анкету, ставит дату заполнения и подписывает ее.
- Должностное лицо, ответственное за правильность заполнения бланка, проставляет дату и ставит свою подпись. Это будет означать, что все сведения, представленные в документе, проверены и достоверны, а сам листок оформлен правильно.
Важно: документ заполняется в двух экземплярах.
Итак, документы оформлены и сданы. Лицо, ответственное за их прием и передачу в органы регистрационного учета, в течение 3 дней передает паспорт, заявление и адресный листок убытия в территориальный орган МВД России. На основании полученной информации орган регучета в течение 3 дней осуществляет снятие с учета по прежнему адресу, и в течение 1 рабочего дня сведения об этом должны появиться в автоматизированной базе данных. После этого можно забрать второй экземпляр формы № 7 и паспорт с отметкой о снятии с учета.
Встать на регистрационный учет нужно в течение 7 дней со дня прибытия на новое место жительства.
Для регистрации на ПМЖ в России гражданам стран по упрощенному порядку также требуется оформлять такой документ (в частности, гражданам Республики Беларусь).
Как получить листок убытия в Белоруссии
Для оформления граждан Беларуси для ПМЖ в РФ необходимо наличие оформленного листка убытия с прежнего места проживания (форма 20). Порядок проставления отметки о выезде в паспорт с оформлением листка установлен Постановлением МВД Республики Беларусь от 18.05.2015 г. № 149. В г. Минске и областных центрах адресные листы составляются в трех экземплярах, в других городах — в двух.
После оформления отметки об убытии один экземпляр формы 20 вместе с паспортом возвращаются заявителю.
Образец листа убытия из Республики Беларусь
Форма № 7
Адресный листок убытия с прежнего места жительства
Россиянам разрешается беспрепятственно переезжать в любую точку нашего государства. Но при этом следует соблюдать установленные правила, касающиеся выезда на новое местожительство или в учреждения краткосрочного нахождения.
В частности, лица, снятые с регучета по предыдущему местожительству до прибытия к последующему местожительству, предоставляют адресный листок убытия формата-7.
Скачать для просмотра и печати:
Бланк адресного листа убытия
Акты убытия
При смене своего местожительства россиянин может получить акт убытия по предыдущему адресу своего проживания. При утрате такого документа человек письменно уведомляет об обстоятельствах, ввиду которых акт невозможно предъявить. Делается это уже по вновь избранному местожительству.
Важно! Однако отсутствие акта убытия не становится препятствием в подаче заявительных документов по избранному местожительству и в последующих процедурах.
Люди становятся снятыми с регучета:
- В месте кратковременного нахождения в жилье, не предназначенном для их долгосрочного проживания — по окончании периода такого нахождения.
- В отелях, лечебницах, на турбазах и в других организациях размещения постояльцев — по их убытию.
Заявлять о снятии с регучета по месту кратковременного нахождения от физлица и составлять акт убытия по формуляру № 7 не надо. Исключение — если числящиеся по месту краткосрочного нахождения лица намереваются убыть оттуда до окончания указанного ими ранее времени.
При выписывании из медучреждений лиц, числящихся в них по месту краткосрочного нахождения, полномочный сотрудник этого заведения в рамках 3-х суток с момента выписывания, оформляет на них акты убытия.
Количество экземпляров — 2:
- 1-й документ направляется в местное отделение адресного бюро;
- 2-й — передают в орган регучета.
При отказе ФМС людям в установлении статуса вынужденных переселенцев на основе сообщений ФМС по окончанию 3-х месяцев с момента регистрации таких лиц по месту пребывания в местах временного поселения органы регучета снимают их с регучета в порядке, установленном Административным регламентом.
Отметка о снятии граждан с регучета по месту проживания ставится на 2-х экземплярах листков убытия формуляра N 7 (прил.7 к Регламенту), которые вместе с удостоверением личности, выдают гражданам.
Образец адресного листка убытия
Порядок заполнения листа
Адресный листок заполняется с двух сторон. На лицевой стороне вписываются такие данные:
- Имя (без сокращений).
- Фамилия.
- Отчество (при наличии)
- Дата рождения записывается в виде «ДД, ММ, ГГГГ»:
- месяц указывают словами;
- число и год — цифрами.
- Пол.
- Место рождения (на основании данных паспорта или свидетельства о рождении).
- Гражданство.
- Данные о регистрации по месту жительства или пребывания.
- Орган регистрационного учета (с указанием кода подразделения, в который подают листок).
- Документ, удостоверяющий личность.
- Куда убывает физлицо.
Вторая сторона содержит пункты 12—17.
Внимание! Обязательно заполняется только п. 12, остальные — при необходимости.
Посмотрите видео о регистрации и учете при переезде
Для чего нужен адресный листок убытия
Форма бланка адресного листка убытия законодательно закреплена Приказом ФМС России от 11.09.2012 № 288 и содержит информацию о перемещении гражданина по территории РФ.
Скачать бланк адресный листок убытия форма 7
скачать
Порядок оформления
Нужно заполнить два экземпляра. Бланк можно взять в отделении МВД, паспортном столе или на нашем сайте.
Услуги по снятию с учета и постановке на учет осуществляет МВД:
- перед выездом гражданина со старого места жительства;
- после его прибытия на новое место (нужно подать бумаги на регистрацию).
После получения от гражданина заявления об аннулировании учета по прежнему месту жительства работники паспортного стола выдают нужный бланк.
Если вы решили вписать данные самостоятельно и заранее — скачать листок убытия (форма 7) можно выше.
Правила заполнения
Документ представляет собой анкету из 15 пунктов.
На лицевой стороне размещены пункты 1–11. Информация в них вносится в обязательном порядке. Все пункты предельно просты и не вызывают вопросов при заполнении.
Оборотная сторона содержит пункты 12–17. Обязательным к заполнению здесь является двенадцатый пункт. Остальные заполняются по необходимости.
Сотрудник, ответственный за правильность заполнения документа, проставляет в нем дату и свою подпись. Это означает, что все сведения, указанные в документе, проверены и достоверны, а сам лист оформлен правильно. При снятии с регистрации с прежнего адреса проживания в паспорт будет внесена соответствующая отметка.
Образец адресного листка убытия по форме 7: как заполнить (пример)
В этой статье представим вашему вниманию образец заполнения адресного листка убытия. Он потребуется, чтобы аннулировать регистрацию по прежнему месту жительства. Это обязательно нужно делать при переезде, иначе регистрация по новому адресу не будет произведена. При снятии с последнего места жительства в паспорте ставится соответствующая отметка.
Содержание
- 1 Порядок действий
Порядок действий
Сняться с регистрационного учета можно непосредственно перед выездом на новое место жительства; также это можно сделать, одновременно подав документы на регистрацию на новом месте. Услуги по снятию граждан с учета осуществляет миграционная служба. На основании заявления об аннулировании учета по месту жительства выдается адресный листок убытия (форма 7), образец заполнения которого можно найти на информационных стендах в отделении ГУВМ МВД или у нас на сайте – в случае если придется заполнять бланк самостоятельно.
Пример заполнения
Бланк адресного листка убытия — документ установленной формы, содержащий информацию о перемещении гражданина по территории РФ. Обычно не возникает сложностей с заполнением данной формы. Следуйте рекомендациям, и у вас не возникнет вопросов, как заполнить адресный листок убытия. Важно: документ заполняется в двух экземплярах.
Итак, вам предстоит заполнить анкету из 15 пунктов. На лицевой стороне содержится следующая информация:
- Имя (полностью).
- Фамилия.
- Отчество (если имеется).
- Дата рождения записывается в формате «ДД, ММ, ГГГГ». Обратите внимание: месяц пишется прописью, а число и год – цифрами.
- Пол.
- Место рождения следует указывать в соответствии с данными паспорта или свидетельства о рождении, независимо от того, существуют еще или нет названия, населенные пункты, административно-территориальные единицы.
- Гражданство.
- Данные о регистрации по месту жительства или пребывания. Сначала указывается дата, а затем полный адрес.
- Орган регистрационного учета. Здесь нужно указать название и код подразделения, в которое подаются заявление и листок убытия.
- Удостоверяющий личность документ с указанием вида, серии, номера, даты и органа, выдавшего его.
- Адрес нового места жительства или пребывания.
Оборотная сторона содержит пункты 12-17, из них обязательным является только двенадцатый, а остальные заполняются по необходимости. От заявителя потребуется следующая информация:
- Адрес бывшего места жительства. По сути, этот пункт дублирует п.8.
- Новый адрес места жительства, если переезд состоялся внутри одного и того же населенного пункта
- Если произошли изменения ФИО и других сведений (даты рождения, пола), их нужно будет указать в этом пункте.
- В этом пункте нужно назвать причины изменений личных данных.
- Составитель проставляет дату создания документа и подписывает его.
- Должностное лицо, ответственное за правильность заполнения бланка, проставляет дату и ставит свою подпись. Это будет означать, что все сведения, представленные в документе, проверены и достоверны, а сам листок оформлен правильно.
Скачать (DOC, 42KB)
УПЖКХ Паспортный стол
ЖКХ 2.0 Паспортный стол
Заявление о снятии с регистрационного учета по месту жительства. Образец заполнения заявления на снятие с регистрационного учета
Заявление о снятии с регистрационного учета по месту жительства
Согласно действующему законодательству россияне вправе беспрепятственно перемещаться по всей территории РФ. Но при этом требуется правильно и своевременно заполнить заявление о снятии с регистрационного учета .
Скачать для просмотра и печати:
Документы при смене местожительства
Местожительством россиянина считается жилье, где он все время или большую часть времени проживает. Если человек намерен выехать к другому местожительству или уже выехал для длительного проживания в другое жилье, то, ему необходимо оформить должным образом снятие с регучета по предыдущему местожительству.
Необходимые для такого случая бланки вы можете скачать на нашем сайте для дальнейшего заполнения и распечатки.
Внимание! Часто в обиходе люди называют эту процедуру выпиской. Однако юридически такого термина не существует. Поскольку институт прописки уже давно прекратил свое действие.
Варианты снятия с учета
Есть 2 возможности сняться с регучета по местожительству:
Предварительное снятие с учета
Россиянин до отправления к следующему местожительству может представить письменную заявку о снятии с регучета по местожительству произвольного формата.
Тогда снятие с регучета по местожительству происходит заблаговременно.
В качестве свидетельства данного факта в паспорте проставляется административная пометка и выдается адресный листок убытия.
Регистрация по месту пребывания
Россияне также вправе убывать с прежнего места проживания без оформления снятия с регучета . Тогда после прибытия на новое местожительство, при оформлении постоянной регистрации по месту проживания человек может одновременно оформить снятие с регучета по прежнему месту проживания.
Такой способ часто называют сняться с регучета по месту проживания «по запросу».
Для этого требуется:
- оформить заявления о регистрации по новому местожительству;
- заполнить отрывной талон, включающий заявление о снятии с регучета по предыдущему местожительству.
- Удостоверение личности паспорт.
- Подача заявляется по образцу на специальном бланке. От имени детей до 14 лет обращается официальный представитель.
- Домовая книга, если такова имеется.
- Если гражданин РФ выезжает на ПМЖ в другую страну, то бланк статического учета выбытия.
- Проводится снятия с регистрационного учета детей без родителей с официальным согласием сотрудников органа опеки или иных законных попечителей.
- Квитанция об оплате государственной пошлины
- Копия Свидетельства о государственной регистрации права
- Копия Справки № 702 от 11.05.2017 г.
Внимание! Иногда в ФМС требуют в таких ситуациях предоставить дополнительно заявление в произвольной форме.
Образец бланка для снятия с регистрационного учета
Когда по каким-либо причинам, гражданин не может самостоятельно пойти в паспортный стол или другой регистрационный орган, то необходимо сделать это на основании доверенности о снятии с регистрационного учета.
Для смены места регистрационного учета, важно представить все требуемые документы:
Образец заявления о выполнении этой процедуры можно скачать в интернете, или непосредственно получить в органах регистрации и прописки.
Органы по регистрации имеют право снимать с прописки, учитывая доверенности на снятие с регистрационного учета. Когда необходимо выполнить снятие с прописки удаленно, то стоит изучить образец доверенности на снятие, где указывается добровольное пожелание и паспортные данные гражданина РФ.
Как правило, срок снятия составляет от одного до трех дней с момента подачи заявления. Как только все документы грамотно оформляются, то остается выписаться. Однако, это при условии, что напрямую паспортисту сдаются документы. Если процесс выполняют ответственные лица за регистрацию, то срок снятия может растянуться до шести дней.
Есть ситуации, при которых регистрационный орган может самостоятельно снять гражданина с учета. В частности, лишение свободы, призыв на военную службу, смерть, безвестное отсутствие на протяжении определенного времени.
Бланки и образцы заявлений
Об использовании информации сайта
Все материалы сайта Министерства внутренних дел Российской Федерации могут быть воспроизведены в любых средствах массовой информации, на серверах сети Интернет или на любых иных носителях без каких-либо ограничений по объему и срокам публикации.
Это разрешение в равной степени распространяется на газеты, журналы, радиостанции, телеканалы, сайты и страницы сети Интернет. Единственным условием перепечатки и ретрансляции является ссылка на первоисточник.
Никакого предварительного согласия на перепечатку со стороны Министерства внутренних дел Российской Федерации не требуется.
Образец искового заявления о снятии с регистрационного учета
В Волжский районный суд Самарской области
Адрес: 443051, г.Самара, ул.Путейская, д.29
Тел.: (846) 331-43-60
Истец: ФИО1 , Адрес регистрации: Самарская область, Волжский район, АДРЕС1
Адрес регистрации: Самарская область, Волжский район,АДРЕС2
Третье лицо: Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по Самарской области
Адрес: 443010, г.Самара, ул.Фрунзе, д.112
Автоинформатор: (846) 339-00-39.
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета
ФИО2 (Ответчик) зарегистрирован по месту жительства по адресу: Самарская область, Волжский район,АДРЕС2.
Согласно справке №702 от 11.05.2017 года, выданной Администрацией сельского поселения Черноречье муниципального района Волжский Самарской области, с ноября 2010 года ФИО2 по указанному адресу не проживает.
Собственником указанной квартиры является ФИО1 (Истец) на основании Договора купли-продажи от 09.11.2006 г., номер регистрации 63-63-01/271/2006-745 от 22 марта 2007 года.
В подтверждение данного факта ГУ ФРС по Самарской области 24 марта 2007 года выдало Свидетельство о государственной регистрации права.
Ответчик самостоятельного права пользования квартирой не имеет, с 2010 года в квартире не проживает, выехал добровольно, новый адрес или иные контактные данные не сообщил, вещей его в квартире нет, коммунальные платежи не оплачивает, ключей от входной двери не имеет, так как оставил их собственнику при выезде из квартиры. С 2010 года в квартире не появлялся.
В то же время на Ответчика в связи с его регистрацией в квартире Истца начисляются коммунальные платежи, которые оплачиваются Истцом. Тем самым нарушаются права Истца.
Кроме того, сам факт регистрации в квартире третьего лица (Ответчика) затрудняет возможные сделки с квартирой, что также нарушает права Истца.
В то же время Ответчик нарушает и действующее законодательство о регистрации по месту жительства.
Согласно части 1 статьи 30 ЖК РФ, собственник осуществляет права владения, пользования и распоряжения принадлежащим ему жилым помещением. В соответствии со статьей 304 ГК РФ, собственник вправе требовать устранения нарушения его прав, даже если они не связаны с лишением владения.
В соответствии со статьей 7 Закона РФ “О праве граждан РФ на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах РФ” №5442-1 от 25.06.93 г., снятие гражданина Российской Федерации с регистрационного учета по месту жительства производится органом регистрационного учета в следующих случаях:
— изменение места жительства — на основании заявления гражданина в письменной форме или в форме электронного документа о регистрации по новому месту жительства.
Согласно статье 6 Закона РФ “О праве граждан РФ на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах РФ” №5442-1 от 25. 06.93 г., Гражданин Российской Федерации (за исключением случая, предусмотренного статьей 6.1 настоящего Закона), изменивший место жительства, обязан не позднее семи дней со дня прибытия на новое место жительства обратиться к лицу, ответственному за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, а в случаях, предусмотренных настоящим Законом и правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, непосредственно в орган регистрационного учета с заявлением по установленной форме.
Следовательно, Ответчик, выехав из квартиры, принадлежащей на праве собственности Истцу, должен был принять меры по снятию с регистрационного учета по адресу: Самарская область, Волжский район, АДРЕС2, для чего подать заявление о регистрации по новому месту жительства или месту пребывания. Добровольно он этого не делает, в связи с чем Истец вынуждена обратиться в суд с данным иском.
В связи с вышеизложенным и в соответствии со ст. ст. 30 ЖК, 304 ГК РФ, статьей 7 Закона РФ “О праве граждан РФ на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах РФ” № 5442-1 от 25.06.93 г.,
П Р О Ш У С У Д:
Снять с регистрационного учета по месту жительства в квартире, расположенной по адресу: Самарская область, Волжский район, АДРЕС2, ФИО2, ДАТА г. р.
- Копия Справки № 703 от 11.05.2017 г.
- Копия квитанции за октябрь 2015 года (водоснабжение)
- Копия квитанции за октябрь 2015 года (электричество)
- паспорт;
- заявление о снятии с регучета в произвольной форме;
- адресный листок убытия.
Генеральное консульство Российской Федерации в Сиэтле
Снятие с регистрационного учета по месту жительства в России
Снятие с регистрационного учета по месту жительства в России Снятие с регистрационного учета по месту жительства в России
В соответствии с информацией, предоставленной Главным управлением по вопросам миграции МВД России о процедуре снятия граждан России, находящихся за рубежом, с регистрационного учета по месту жительства в пределах Российской Федерации, регистрационный учет российских граждан на территории Российской Федерации осуществляется Главным управлением по вопросам миграции МВД России и её территориальными органами в соответствии с Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 года № 713, а также Административным регламентом предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденным приказом ФМС России от 20 сентября 2007 года № 208.
Указанные нормативные правовые акты не наделяют МИД России и консульские учреждения Российской Федерации полномочиями по снятию граждан, находящихся за рубежом, с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации.
Исходя из целей регистрационного учета, который направлен на фиксацию места постоянного проживания, гражданин Российской Федерации при выезде на постоянное жительство за пределы Российской Федерации вправе обратиться в орган регистрационного учета с заявлением о снятии его с регистрационного учета по месту жительства в произвольной форме, в котором указывает государство, в которое выезжает. На основании данного заявления гражданин снимается в трехдневный срок с регистрационного учета по месту жительства, при этом в его паспорт проставляется соответствующая отметка и ему выдается адресный листок убытия.
В случае если у гражданина возникло намерение сняться с регистрационного учета по месту жительства в пределах Российской Федерации в период нахождения его за пределами Российской Федерации, он может обратиться в соответствующее российское загранучреждение в стране проживания для свидетельствования подлинности подписи на таком заявлении либо к нотариусу с последующей легализацией документа. Если эта страна является участником Гаагской конвенции 1961 г. (см. раздел «Истребование, легализация, нотариат» сайта Генконсульства), то достаточно засвидетельствовать подлинность подписи на заявлении у нотариуса, проставить апостиль и оформить нотариальный перевод. При поступлении самостоятельно направленных гражданином надлежаще оформленных документов в территориальный орган Главного управления по вопросам миграции МВД России его снятие с регистрационного учета по месту жительства осуществляется в бесспорном порядке.
Пример заполнения Заявления о снятии с регистрационного учета юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения (подготовлено экспертами компании «Гарант», сентябрь 2016 г.)
Пример заполнения Заявления о снятии с регистрационного учета юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения
(подготовлено экспертами компании «Гарант»)
Утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 576н
(с изменениями от 29 апреля 2016 г.)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
г. Рязань | ул. Большая | 128 | 15 |
г. Рязань | ул. Станкозаводская | 100 |
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Пример заполнения Заявления о снятии с регистрационного учета юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения
Подготовлено экспертами компании «Гарант», сентябрь 2016 г.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2020. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Адресный листок убытия (форма 7): образец заполнения
Для снятия с учета по месту проживания необходимо лично обратиться к лицу, ответственному за прием и передачу документов в органы регучета (это может должностное лицо МФЦ), и предоставить следующие документы:
Обязательно ли наличие листка убытия?
Вопросами миграции в России занимается МВД. Процедура снятия с учета по месту жительства установлена Приказом ФМС России от 11.09.2012 № 288. Так, п. 31 Приказа установлено право граждан при прибытии к новому месту жительства предоставить форму № 7, выданную по прежнему адресу проживания. Выдать ее должно лицо, ответственное за прием и передачу документов в органы регучета. Но наличие такой справки не обязательно, и отказ в регистрации при его отсутствии незаконен. Поэтому, если у вас нет данного документа, миграционная служба по новому месту жительства в паспорте сделает две отметки: о выбытии и о прибытии.
Образец листка убытия с прежнего места жительства
Форма анкеты установлена Приказом № 288 и известна как форма № 7. Скачать бланк (адресный листок убытия, форма 7) можно в конце статьи. Трудностей при заполнении анкеты обычно не возникает. Она состоит из 17 пунктов.
Лицевая сторона содержит следующую информацию:
- Имя (полностью).
- Фамилия.
- Отчество (если имеется).
- Дата рождения в формате «ДД, ММ, ГГГГ». Важно: месяц — прописью, а число и год — цифрами.
- Пол.
- Место рождения указывается так, как записано в паспорте или свидетельстве о рождении.
- Гражданство.
- Данные о регистрации по адресу проживания или пребывания. Сначала указывается дата, затем полный адрес.
- Орган регучета: указывается название и код подразделения, в которое подаются заявление и форма № 7.
- Удостоверяющий личность документ с указанием вида, серии, номера, даты и органа, выдавшего его.
- Новый адрес.
- Адрес бывшего места жительства. Повторяет информацию из п. 8.
- Новый адрес проживания, если переезд состоялся внутри одного и того же населенного пункта.
- Если произошли изменения Ф.И.О. и других сведений (даты рождения, пола), их нужно будет указать в этом пункте.
- Указываем, почему изменились личные данные.
- Лицо, заполняющее анкету, ставит дату заполнения и подписывает ее.
- Должностное лицо, ответственное за правильность заполнения бланка, проставляет дату и ставит свою подпись. Это будет означать, что все сведения, представленные в документе, проверены и достоверны, а сам листок оформлен правильно.
Оборотная сторона содержит пункты 12–17, из них обязательным является только двенадцатый, остальные заполняются по необходимости:
Важно: документ заполняется в двух экземплярах.
Итак, документы оформлены и сданы. Лицо, ответственное за их прием и передачу в органы регистрационного учета, в течение 3 дней передает паспорт, заявление и адресный листок убытия в территориальный орган МВД России. На основании полученной информации орган регучета в течение 3 дней осуществляет снятие с учета по прежнему адресу, и в течение 1 рабочего дня сведения об этом должны появиться в автоматизированной базе данных. После этого можно забрать второй экземпляр формы № 7 и паспорт с отметкой о снятии с учета.
Встать на регистрационный учет нужно в течение 7 дней со дня прибытия на новое место жительства.
Для регистрации на ПМЖ в России гражданам стран по упрощенному порядку также требуется оформлять такой документ (в частности, гражданам Республики Беларусь).
Как получить листок убытия в Белоруссии
Для оформления граждан Беларуси для ПМЖ в РФ необходимо наличие оформленного листка убытия с прежнего места проживания (форма 20). Порядок проставления отметки о выезде в паспорт с оформлением листка установлен Постановлением МВД Республики Беларусь от 18.05.2015 г. № 149. В г. Минске и областных центрах адресные листы составляются в трех экземплярах, в других городах — в двух.
После оформления отметки об убытии один экземпляр формы 20 вместе с паспортом возвращаются заявителю.
Как заполнить форму I-94
Когда вы прибываете в порт въезда для въезда в США рейсом в аэропорту или наземным транспортом, включая морские порты, ваше прибытие и отъезд отслеживается Государственным департаментом США с использованием формы I. -94, называется картой прибытия / отъезда в США.
В прошлом каждый иностранный гражданин, въезжавший в США по визе, обязательно должен был физически заполнить эту форму. Теперь процесс I-94 полностью электронный по большей части, если вы прибываете самолетом / воздухом или морем.Системы CBP получают записи о поездках пассажиров в электронном виде от операторов авиакомпаний / судов. Вам необходимо заполнить форму I-94, когда вы прибываете в США наземным / автомобильным транспортом. Кроме того, иногда, когда вы прибываете по воздуху или по морю, если их онлайн-система I-94 не работает, вам будет предложено заполнить бумажную форму I-94, чтобы зафиксировать прибытие и отъезд.
Пошаговое руководство: как заполнить форму I-94 в порту въезда в США?
Ниже приводится пошаговое руководство по заполнению формы I94 в порту въезда для всех, кто въезжает в США.Если вы посмотрите на образец формы I-94 ниже (прокрутите вниз), в форме I-94 есть три раздела.
- Верхняя часть с номером
- Запись о прибытии
- Запись об отправлении.
Верхняя часть с номером и протоколом прибытия принимаются сотрудником CBP в порту въезда, и вы получаете только одну часть формы I-94. На всех трех участках есть большое число — это номер прибытия и отправления, который используется для отслеживания. Это тот, который вы используете для отслеживания своего статуса в Интернете.
Когда вы заполняете карточку I-94, вам нужно ввести все данные заглавными буквами, и вам нужно ввести информацию точно между строк. Ниже приведены различные поля, которые будут у вас по разделам формы I-94, и подробные сведения о том, что вам нужно ввести.
I-94 Раздел записи о прибытии
- Фамилия : Ваша фамилия / Фамилия / Фамилия, как в паспорте и визе
- Имя (имя): Ваше имя или имя, как в визе и паспорте .
- Дата рождения : Введите дату рождения
- Страна гражданства : Укажите страну вашего гражданства на основании паспорта.
- Номер паспорта: Введите номер вашего паспорта
- Страна вашего проживания : Страна вашего постоянного проживания, в которой вы проживаете в настоящее время.
- Город, в котором вы приземлились: Город, в котором вы самолетом / кораблем / автотранспортом прибыли в США в Порт въезда.
- Город, в котором была выдана виза: Город, в котором вы получили визу в США.Консульство, в котором вам сделали штамп на визе.
- Дата выдачи: Дата выдачи вашей визы. Вы можете увидеть это на штампе для визы в паспорте.
- Адрес в США : Вам необходимо ввести адрес в США, где вы будете проживать. Если вы остановились в отеле, укажите адрес отеля или, если вы находитесь у родственников, укажите этот адрес. Обычно он имеет номер и название улицы
- Город и штат : Город и штат, привязанные к вашему адресу, в котором вы будете проживать в США
I-94 Раздел записи о выезде
- Вы вводите те же данные, что и в Запись о прибытии, но вам просто нужно ввести только 4 вещи.
- Фамилия, имя, дата рождения и страна гражданства.
- Это та часть, которую сотрудник CBP даст вам после получения записи о прибытии и верхней части.Его нужно бережно хранить и вернуть при выезде из страны в аэропорту.
- В новой электронной системе вам не нужно возвращать, но если у вас есть физическая копия, просто верните ее в авиакомпанию.
Форма I-94: Образец бланка карты отъезда по прибытии — лицевая сторона
Вам нужно заполнить форму I-94 — обратную сторону?
Вам не нужно ничего заполнять здесь, он используется только для служебных целей, и его использует сотрудник CBP. Итак, НЕ НАЛИВАЙТЕ ничего!
Форма I-94: Образец формы карты прибытия и отправления — оборотная сторона
Кроме того, вы можете проверить свои записи I-94 при прибытии онлайн
Что делает сотрудник CBP с формой I-94 в порту въезда в США?
По мере того, как вы проходите процедуры въезда в порт США, когда вы прибываете в порт въезда в США в аэропорту, на суше или в морском порту, офицер CBP просмотрит I-94, возьмет верхнюю часть и даст вам большую часть нижней части. Карточка I-94, которая является разделом « I-94 Departure Record».Сотрудник CBP поставит штамп и поставит дату на карте, указав продолжительность вашего пребывания и тип вашей визы, которую вы использовали для въезда. Если вам нужно было заполнить электронную форму I-94, вы не получите никакой карты, и тогда на вашем штампе в паспорте будет проставлена дата, как долго вы можете оставаться. Ниже приведен образец для человека, который въехал в США по визе h2B после того, как офицер CBP поставил печать. Дата окончания на карте I-94 может быть разной, а класс въезда зависит от типа вашей визы. Чтобы проверить другие типы виз и их карты I-94, прочитайте больше Образец формы I-94
Образец формы I-94, выданный сотрудником CBP в порту въезда с печатью
Форма I-94 — образец I-94 прибытия / Форма записи о выезде
Ниже приводится образец формы I-94, доступной для загрузки.Форма I-94 или карта I-94 — это форма USCIS для записи о прибытии и отбытии неиммигрантов во время поездки в США. Начиная с 30 апреля 2013 года CBP запустила новый безбумажный процесс I-94, при котором посетителям больше не нужно будет заполнять бумажную форму I-94. Они могут распечатать их в электронном виде с веб-сайта CBP. Ниже представлен образец электронной копии формы I-94.
Образец предназначен только для справки. Внешний вид, цвет или содержание этой формы могут быть изменены органами, выдающими ее.
Электронная форма I-94 для регистрации прибытия / убытия
Форма I-94 для регистрации прибытия / убытия: лицевая страница
(бумажная форма I-94)
Форма I-94 для регистрации прибытия / убытия : Назад Страница
(Бумажная форма I-94)
Как заполнить форму I94?
Информация, запрашиваемая в форме I-94, «Запись о прибытии», верхняя часть, требует, чтобы информация о пассажире, въезжающем в США, включает:
- Фамилия
- Имя
- Дата рождения
- Страна гражданства
- Пол (Мужской или женский)
- Номер паспорта
- Авиакомпания и номер рейса (если применимо)
- Страна вашего проживания Законное постоянное место жительства
- Город, в котором вы поселились (если применимо)
- Город, где была выдана виза (если применимо)
- Дата выдачи (день / месяц / год) (если применимо)
- Адрес в США (номер и улица)
- Город и штат
Информация, запрошенная в нижней части формы I-94, включает:
- Фамилия
- Имя
- Дата рождения
- Страна гражданства
После успешного завершения При обработке заявителя сотрудник CBP ставит штампы в форме I-94 заявителя, в записях о прибытии и отбытии и в паспорте.Декларация CBP, используемая в воздушных и морских портах въезда, также может иметь печать сотрудника CBP. Офицер CBP сохраняет часть прибытия CBP формы I-94 и возвращает часть отправления формы CBP I-94 и паспорт заявителю.
Отъездная часть формы I-94 CBP и паспорт должны быть в распоряжении заявителя все время, пока заявитель не вылетит из Соединенных Штатов.
Дополнительная информация: Что такое форма I-94?
Заявление об ограничении ответственности: этот образец предоставлен только для вашего удобства и справочных целей.
Разница Разница Образец
В этой статье мы представим вашему вниманию образец заполнения адреса Leaf Departure. Потребуется отменить регистрацию по тому же месту жительства. Это необходимо сделать при переезде, иначе регистрация на новый адрес производиться не будет. При удалении С. последним местом проживания в паспорте стоит соответствующая отметка.
Процедура
Играть с регистрационного учета можно непосредственно перед выездом на новое место жительства; Также это можно сделать, одновременно подав документы на регистрацию на новом месте.Услуги по снятию граждан с учета осуществляет миграционная служба. На основании заявления об отмене учета по месту жительства выдается адресный лист выезда (форма 7), образец заполнения которого можно найти на информационных стендах в отделении МИУМ МВД или на нашем сайте — если вам нужно заполнить форму самостоятельно.
Пример заполнения
Бланк адресного листа выезда — документ установленного образца, содержащий сведения о перемещении гражданина по территории Российской Федерации.Обычно с заполнением данной формы сложностей не возникает. Следуйте рекомендациям, и у вас не возникнет вопросов, как заполнить адресный лист выезда. Важно: документ заполняется в двух экземплярах.
Итак, вам нужно заполнить анкету из 15 баллов. Лицевая сторона содержит следующую информацию:
- Название (полностью).
- Фамилия.
- Отчество (при наличии).
- Дата рождения записывается в формате «ДД, ММ, ГГГГ».Обратите внимание: месяц написан прописью, а число и год — числами.
- Место рождения следует указывать в соответствии с данными паспорта или свидетельства о рождении, независимо от того, нет ли еще названия, населенного пункта, административно-территориальных единиц.
- Гражданство.
- Данные о регистрации по месту жительства или пребывания. Сначала указывается дата, а затем полный адрес.
- Регистрирующий орган. Здесь нужно указать название и код единицы, в которой применяется декларация и лист.
- Сертификационный документ с указанием вида, серии, комнат, даты и органа, выдавшего его.
- Адрес нового места жительства или пребывания.
Оборотная сторона содержит пункты 12-17, обязательна только двенадцатая, остальные заполнены по необходимости. Заявителю потребуется следующая информация:
- Адрес бывшего места проживания. Фактически, этот пункт дублирует п.8.
- Новый адрес места жительства, если переезд произошел внутри того же населенного пункта
- Если в именах фамилии и другие сведения (даты рождения, пол), их нужно будет указать в этом абзаце.
- На этом этапе вам необходимо назвать причины изменения личных данных.
- Составитель оговаривает дату создания документа и подписывает ее.
- Должностное лицо, ответственное за правильность заполнения формы, запускает дату и ставит свою подпись. Это будет означать, что вся информация, представленная в документе, проверена и достоверна, а сама листовка оформлена правильно.
Бланк КМ-7 представляет собой ежедневно заполняемый документ, фиксирующий показания банкоматов.Относится к первичной документации предприятия. Отчетность ведется старшим кассиром на основании типовых справок. Данные в полях следует вводить в конце каждого рабочего дня после передачи Z. Если соблюдать букву закона, то готовая форма, а также приложенные к ней отчеты должны попасть в бухгалтерию не позднее следующего операционного дня .
КМ-7 не нужно заполнять вручную. Главное, чтобы отчет был распечатан на 2-х сторонах и заверен подписями ответственных лиц.
Независимо от количества машин, в день выполняется только 1 отчет.
Образец заполнения и пустая форма BLA-7
Заполнение полей формы КМ-7
В шапке указать реквизиты предприятия. В этом случае название может быть неполным, а структурное подразделение указывать нельзя. Нумерация формы устанавливается предприятием. Он сохраняется в порядке даже после изменения календарного года, т.е.если 31 декабря это был КМ-7 No.342, то 1 января это будет № 343, а не № 1, как предполагалось.
Заглушка КМ-7
Пробка КМ-7, можно сказать, заполнена стандартным образом. Внесены эти организации, название, адрес, ну и все принадлежащие ей цифровые характеристики:
- В таблице обязательно указаны номера ККМ, которые занесены в колонки 2 и 3.
- Значение в графе 2 можно уточнить в паспортах машин, а 3 — в налоговых документах, касающихся постановки на учет кассовой техники.
- В счетчик 4 вводится номер Z. Предпринимателям известны такие случаи, когда после удаления этого отчета приходилось еще раз открывать кассу и проводить операции. Если это произошло, в четвертом столбце укажите номер последнего Z отчета.
- Выручка в сутки (столбец 8-14) распределена по разделам. Если в дивизионе более 3-х разделов, следует заполнить несколько форм.
- В столбцы 10, 12 и 14 нужно будет написать руководителей разделов, чтобы подтвердить, что введенная информация верна.
В случае, если в компании нет отделов, графы 9-14 остаются пустыми.
Внизу формы заполняется сумма возвратных возвратов за день, в том числе, и разбитых по ошибке. Число Вводим словами, не дублируя числа. Только сумма, которую покупатели получили наличными, вносит вклад в поле. Возврат по безналичному расчету не учитывается.
Напоминаем, что бланк КМ-7 посуточно сдается в единственном экземпляре.Если при проверке налоговый инспектор обнаружит отсутствие документа на компанию и ответственное лицо, будут наложены штрафы.
Когда форма КМ-7 не нужна
Особенность KM-7 в том, что это сводная форма. Таким образом, предприятия, использующие не более одного ККМ, заполнять такой отчет не должны.
При этом ведение такой документации требуется для всех предприятий, имеющих кассовые аппараты, даже если они не специализируются на товарной деятельности или работают по упрощенной схеме.
Кассироператор должен оформить документ, который сопровождается закрытием кассы после смены. Этот документ называется coussira Ссылка . В документе содержится необходимая информация о данных счетчика, конкретных суммах, связанных со сбором, и любых других данных, с помощью которых вы можете отслеживать денежный поток. Также в документе указывается дата закрытия смены. Если старший кассир использовал несколько ККМ, то необходимо подготовить сводный отчет, который будет содержать информацию из документа формы БМ-7.Теперь мы рассмотрим с вами правила оформления этого документа. Вы можете скачать образец в конце статьи.
Форму КМ-7 необходимо заполнить в одном экземпляре. Его необходимо передать в бухгалтерию до начала кассового дня, а также другие отчеты, такие как приход, акты возврата и другие документы. Образец можно скачать здесь.
Форма КНД 1110021 заполняется при необходимости открытия, перерегистрации или снятия с учета ЕДТ.
Форма КМ-7 по кассовым операциям
В заполнении анкеты СМ-7 не должно возникнуть затруднений, главное внимательность. Чтобы у вас были на руках все необходимые данные, вам необходимо знать информацию из отчетов об операциях. У каждого отчета есть свой номер и дата. При заполнении документа необходимо учитывать следующие правила:
- Обозначается названием организации, ИНН, адресом, а также местом нахождения подразделения, если таковое имеется.
- Необходимо указать дату, а время указывается с точностью до минут.
- Порядковый номер, указанный в соответствии со сквозной нумерацией.
- Необходимо указать количество кассовых отчетов вместе с датами. Также следует указать комбинированную форму.
- Очки номеров ККМ и другие отличительные особенности, которые могут быть несколько. Все это указано на обратной стороне.
- Должна быть информация об отчетах контрольного счетчика, информация об отчете фискальной памяти, где нужно указать его номер.Все это занесено в соответствующие графы. Эти счетчики отображаются как в начале дня, так и в конце.
- Общий доход за смену с разбивкой по отделам.
- Если есть сумма, которая была возвращена клиентам в связи с какими-либо обстоятельствами, ее необходимо записать в отдельной строке прописью.
- Все закреплено за старшей кассой, где необходимо расшифровать фамилию. Готовую форму необходимо приложить к отчету CM-6.
Теперь с помощью специальных программ для компьютера вы можете оформить всю необходимую информацию, связанную с показаниями счетчиков. У большинства организаций должен быть документ под названием Operasta Cansi Reference. Такой документ, скорее всего, будет гарантирован, если в торговой точке есть зарегистрированная КИМ с фискальной памятью. Вся необходимая информация взята из этого документа, именно на его основе необходимо составить необходимый документ.
Чтобы составить представление о том, как максимально заполнить КМ-7, вы можете скачать документ по ссылке ниже.
Карточка как отбытие — заполнить онлайн, для печати, заполняемая, пустая
Комментарии и помощь с выездной иммиграционной картой
Видеоинструкция и помощь в заполнении и заполнении карты отправления
Инструкции и справка по форме аэропорта вылета
Здравствуйте, это Тамра Кадри, и это видео посвящено документу под названием i-94, если вы не иммигрант с визой, что означает, едете ли вы в Соединенные Штаты работать или учиться, учить или навестить друга. или член семьи, и вы путешествуете по воздуху, сушей или морем, вам дадут две формы для заполнения по пути в Соединенные Штаты, большинство из вас будет путешествовать по воздуху, поэтому, когда ваш самолет подлетит ближе к Чикаго, Нью-Йорку или где-то еще это когда вы приземляетесь, вам дадут несколько форм, одна из них синяя, а другая белая, и это видео о белой форме i-94, i-94 — это запись прибытия и отправления, и это в важной форме он записывает, когда вы приедете, как вы приедете, каков ваш статус в Соединенных Штатах, и вы будете использовать его для нескольких вещей, и он вам понадобится, когда вы снимаете, и теперь мы собираемся пропустить весь текст, и мы собираюсь поговорить о том, что вам нужно написать в форме, поэтому вам не нужно ничего писать здесь, но вы делаете должны начинаться с фамилии номер 1 фамилия — это ваше второе имя или ваши фамилии, иногда у вас может быть более одной фамилии, две части, это также может быть ваша фамилия, посмотрите в свой паспорт и используйте фамилию или фамилию который указан в вашем паспорте, и вы будете писать по одной букве в каждом поле, ваше имя или имя — это просто ваше имя как человека только ваше единственное имя, ваша дата рождения здесь будет днем месяц в году в США обычно сначала месяц, а затем день, а затем год, но иммиграционная служба понимает, что в остальном мире здесь день месяца, поэтому вы напишите здесь числа, если вы родились 17 июля, это будет 1 7 0 7, это означает, что это одну цифру, такую как 7 или 6, вы бы поставили перед ней ноль, не просто напишите 7 здесь, поставьте 0, а затем 7, если вы родились 1-го числа месяца, вы бы поставили 0 здесь и 1 здесь и для года вы должны указать последние два числа года, поэтому, если вы родились в 1960 году, вы Я поставил 6 & amp; 0 страна гражданства, вы должны указать страну, которая указана в паспорте, который вы используете для путешествий, если вы имеете двойное гражданство, что означает, что у вас есть гражданство более чем одной страны, используйте гражданство, указанное в вашем паспорте который вы используете с собой сегодня для путешествий или, может быть, тот, у которого есть ваша виза внутри, если вы действительно принесли с собой оба своих паспорта, вы бы поставили мужской или женский, если вы мужчина или женщина, и номер шесть, вы бы поставили свой номер паспорта, и это вы всегда будете использовать номер своего активного паспорта, поэтому, если у вас есть старый паспорт с истекшим сроком действия, в котором есть виза, это не тот номер, который вы хотите использовать, вы хотите указать номер нового паспорта, который у вас была авиакомпания и номер рейса вы можете спросить у кого-нибудь в своем самолете, какая авиакомпания и номер рейса, если вы не знаете, это обычно будет две или три буквы, а затем три или четыре цифры после страны, в которой вы живете, это страна, которая…
Форма отъезда — Международные программы
Когда я могу заполнить эту электронную форму?
Электронная форма о выезде предназначена для отправки, когда вы будете готовы закрыть иммиграционную карту F-1 или J-1. Некоторые причины включают:
- Окончил или закончил программу
- Перевод в другой университет или колледж США
- Перевод в университет за пределами США
- Постоянно выехать из США
- Выход из CSU
- Смена визы на другой статус
- Изменение статуса на постоянное жительство или получение убежища
- Прочтите здесь важную информацию о ведении иммиграционного учета, пока эти заявления находятся на рассмотрении.
Пожалуйста, не используйте эту форму, если вы планируете поездку или вам необходимо сохранить иммиграционный статус, например, если вы будете оставаться в США на OPT или в рамках академического обучения.
Инструкции по заполнению этой электронной формы
- Заполните все обязательные поля, отмеченные звездочкой.
- Выберите хотя бы одну «Причину увольнения».
- Нажмите «Отправить» в нижней части электронной формы.
- Необязательно: заполните анкету при отбытии, указанную в электронном письме с подтверждением подачи
В зависимости от времени учебного года наш офис может обработать ваш запрос до 7-10 рабочих дней после того, как наш офис получит вашу электронную форму.
Доступ к электронной форме
Если ваш eID CSU все еще активен, вы можете войти в свою учетную запись WorldRams, щелкнув ссылку ниже:
http://isss.colostate.edu/DepartureForm
Однако, если с момента выпуска из CSU прошло более 12 месяцев, вероятно, что ваш eID истек, и нам потребуется, чтобы вы вошли в свою учетную запись WorldRams через портал с ограниченным доступом по ссылке ниже:
- Шаг 1. Получите свой PIN-код
- Напишите мне мой PIN-код ограниченного доступа
- Вы получите электронное письмо с вашим PIN-кодом. Когда вы щелкнете ссылку ниже для доступа к форме, вам будет предложено ввести идентификационный номер университета.Это ваш номер студенческого билета CSU, который начинается с 8.
- Шаг 2: Войдите в учетную запись ограниченного доступа WorldRams
Нужно ли мне подавать какие-либо формы перед въездом в страну или выездом из нее?
Все иностранные и доминиканские пассажиры, въезжающие в Доминиканскую Республику или вылетающие из нее коммерческими рейсами, должны заполнить электронную форму въезда и выезда, которая включает в себя аффидевит о состоянии здоровья путешественника, таможенную декларацию и формы международной посадки / высадки.
С 1 мая 2021 года использование электронных форм станет обязательным. Форма доступна на английском, испанском, французском, итальянском, немецком, португальском и русском языках и доступна по следующей ссылке: https://eticket.migracion.gob.do .
Пассажирам необходимо будет заполнить форму для прибытия и еще одну для отправления, и система сгенерирует два QR-кода. В доминиканских аэропортах есть бесплатный доступ в Интернет, так что пассажиры, которые не заполнили форму перед полетом, могут сделать это по прибытии в страну.
Чтобы сэкономить время во время процедуры прибытия, мы рекомендуем заполнить форму за 72 часа до поездки, распечатать или сделать снимок экрана с QR-кодом и держать его под рукой до прибытия, где он будет сканирован властями при прохождении пассажиров. Таможня. QR-код не будет сканироваться при отправлении, но это подтверждение того, что форма была заполнена правильно. Если пассажирам необходимо внести какие-либо изменения в форму, они должны заполнить новую форму.
Для получения дополнительной информации и просмотра обучающего видео посетите: https: // viajerodigital.mitur.gob.do/
Пассажирам, прибывающим частными рейсами, некоммерческими судами, паромами, круизными лайнерами и т. Д., Не нужно заполнять электронную форму. Для вышеупомянутых пассажиров принимаются физические аффидевит о состоянии здоровья путешественника, таможенная декларация и формы международной посадки / высадки.
Форма 3074, Справка врача о неизлечимой болезни
Дата вступления в силу:
9/2014
Документы
Инструкции
Обновлено: 9/2014
Назначение
Для подтверждения неизлечимого диагноза пациента и ожидаемой продолжительности жизни в шесть месяцев или менее, если неизлечимая болезнь протекает нормально, а также для регистрации в программе хосписа Medicaid.
Процедура
Заявление об ограничении ответственности: это форма хосписа Texas Medicaid. Поставщики медицинских услуг могут использовать эту форму для лиц, имеющих право на участие в программе Medicare; однако для получения точных ответов поставщики хосписов Medicare должны связаться с финансовым посредником.
Когда готовиться
- Когда человек выбирает программу хосписа Texas Medicaid.
- Если хоспис не может получить письменное свидетельство в течение двух календарных дней после начала периода, поставщик должен получить устное свидетельство в течение двух календарных дней.
- Врач должен заполнить, подписать и поставить дату в форме 3074 в течение каждого совпадающего шестимесячного периода сертификации.
- Физическое лицо сертифицировано на последующие шесть месяцев сертификации после первого периода сертификации.
- Для переаттестации на услуги хосписа, которая проводится каждые шесть месяцев.
- Врач хосписа должен заполнить, подписать и поставить дату на новой форме 3074 в течение каждого шестимесячного периода сертификации.
- При внесении исправлений в ранее поданную форму 3074.
Важные напоминания
- Врач должен подписать первоначальное свидетельство не позднее, чем за 15 дней до начала периода, но не позднее даты истечения срока действия первоначального свидетельства. Врач должен подписать переаттестацию до начала периода, но не более чем за 30 дней до даты начала.
- Двухдневный льготный период для устного подтверждения неизлечимой болезни в начальный период сертификации не распространяется на последующие периоды повторной сертификации.
- Если врач подпишет форму 3074 после совпадающей шестимесячной даты сертификации, датой вступления в силу выплаты Medicaid будет дата подписания документа врачом. Medicaid не будет оплачивать услуги до этой даты.
- Если человек по какой-либо причине выписан из хосписа, а затем снова переведен в хоспис, независимо от количества времени, необходимо заполнить новую форму 3074.
Передаточный
Поставщики услуг хосписа
несут ответственность за передачу формы 3074 в электронном виде на онлайн-портале долгосрочного медицинского обслуживания Texas Medicaid и Healthcare Partnership (TMHP).Поставщики хосписов должны отправить копию формы 3074 в учреждение сестринского ухода (NF) или учреждение промежуточного ухода для лиц с умственной отсталостью или связанными с этим заболеваниями (ICF / IID), если применимо.
Чтобы настроить учетную запись для отправки электронных форм, свяжитесь с TMHP Electronic Data Interchange (EDI) по телефону 1-800-626-4117, вариант 3.
Чтобы обратиться в службу поддержки TMHP за помощью в навигации по онлайн-порталу TMHP LTC, свяжитесь с TMHP по телефону 1-800-626-4117, вариант 1.
Сохранение формы
Сохраните эту форму в соответствии с требованиями к хранению записей, изложенными в Разделе 40 Административного кодекса штата Техас (TAC), Глава 49, Контракт на оказание услуг по уходу за сообществом.
Поставщик хосписа должен хранить оригинал подписанного и датированного бланка в личном кабинете хосписа.
Подробные инструкции
- Название поставщика услуг хосписа — Введите название (DBA) поставщика хосписа, предоставляющего услуги хосписа, в том виде, в каком оно указано в контракте с HHSC Medicaid.
- Номер контракта — введите девятизначный номер контракта с поставщиком услуг хосписа Medicaid, как он указан в контракте HHSC Medicaid.
- Адрес поставщика услуг — введите адрес поставщика услуг хосписа Medicaid, как он указан в контракте HHSC Medicaid.
- Исправление (отметьте, если применимо) — отметьте поле при отправке исправления в ранее отправленную форму 3074.
- Имя человека (фамилия, имя, отчество) — введите имя человека, указанное на карте Medicaid Your Texas Benefits (YTB).
- HHSC Medicaid No. — Введите номер Medicaid человека, указанный на карточке YTB Medicaid. Если человек подал заявку, но еще не получает льготы Medicaid, введите «Ожидает рассмотрения» в поле номера Medicaid.
- Medicare No. — Введите номер Medicare, если применимо.
- Номер социального страхования — введите номер социального страхования человека.
- Выборы / Дата начала — введите дату выборов в хосписе (ММДДГГГГ) Примечание. Если человек выбирает хоспис 1 января 2014 г. и 30 июня 2014 г., поставщик заполняет форму 3074 для повторной сертификации, дата выборов остается 1 января. , 2014.
- Установите флажок в соответствующем поле и введите дату — установите соответствующий флажок и введите текущую дату сертификации или повторной сертификации (ММДДГГГГ).Например, если человек выбирает хоспис 1 января 2014 г., а дата сертификации — 1 января 2014 г., врач (и) должны подписать сертификат до 30 июня 2014 г. Если дата повторной сертификации начинается 1 июля 2014 г. , то врач должен расписаться до 31 декабря 2014 г.
- Адрес физического лица — введите адрес, по которому лицо получает услуги хосписа.
- Подпись — Персонал хосписа — Персонал хосписа должен подписать устное подтверждение, если устное подтверждение получено от врача в течение двух дней с даты выбора хосписа.
- Дата подписи — Персонал хосписа должен указать дату (ММДДГГГГ), когда будет подписано устное подтверждающее заявление.
- Напечатайте имя лечащего врача (фамилия, имя) — напечатайте имя врача.
- Подпись — Лечащий врач — Лечащий врач должен подписать форму 3074 в течение применимых сроков сертификации / повторной сертификации.
- Отметьте соответствующее поле и введите номер — врач должен указать, является ли это лицензионным номером штата Техас или военным номером.№ кода, установив флажок в соответствующем поле. Врач, имеющий лицензию в штате Техас, или врач, дежурный в армии США, должен указать номер своей лицензии (одна буква и четыре цифры) или код военной специальности рядом с соответствующим полем.
- Дата подписи — врач должен указать дату (ММДДГГГГ), которую он или она подписал по форме 3074.
- Напечатайте имя врача хосписа (фамилия, имя) — укажите имя врача хосписа.
- Подпись — Врач хосписа — Врач хосписа должен подписать форму 3074.Если у человека есть лечащий врач, лечащий врач и врачи хосписа должны подписать первоначальное свидетельство. Если у человека нет лечащего врача, врач хосписа предоставит единственную справочную подпись. Эти подписи должны быть в пределах шестимесячного срока сертификации / повторной сертификации.
- Отметьте соответствующее поле и введите номер — врач должен указать, является ли это лицензионным номером штата Техас или военным номером. № кода, установив флажок в соответствующем поле.Врач, имеющий лицензию в штате Техас, или врач, дежурный в армии США, должен указать номер своей лицензии (одна буква и четыре цифры) или код военной специальности рядом с соответствующим полем.
- Дата подписи — врач должен указать дату (ММДДГГГГ), когда он или она подписали форму. Врач (ы), которые подписывают и датируют форму 3074, должны иметь действующую лицензию врача в штате Техас или нести службу в армии США. В графе № 20 введите код военной специальности, если врач дежурит военнослужащими.Если лечащий врач является резидентом или имеет временную лицензию, лечащий врач должен заполнить, подписать и поставить дату в этой форме.
- Подпись — Персонал хосписа — Сотрудник хосписа должен подписать заявление об исключении, если у человека нет лечащего врача, отдельного от врача хосписа.
- Дата подписи — Персонал хосписа должен указать дату (ММДДГГГГ) он или она подписали заявление об исключении.
.
Leave a Reply